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1999-2024: Die ambulante Balneo-Phototherapie –
(K)eine Innovation für Gesetzliche Krankenversicherte

BERLIN/HAMBURG – Vor 25 Jahren, genauer: Im Dezember 1999, beenden die Gesetzlichen Krankenversicherungen die mehrjährige „Erprobung“ der ambulanten Balneo-Phototherapie (aBP), eine Kombination der herkömmlichen UV-Bestrahlungstherapie mit einer Photosensibilisierung der Haut. Für hunderttausende chronisch Hautkranker und ihre behandelnden Ärzte damals ein schwerer Schlag, abrupt und trotz eines mehrjährigen Vorspiels für viele völlig unerwartet.

Schon eínmal – 1994 – stand im Zuge erster, noch behutsamen Sparmaßnahmen unter dem damaligen Gesundheitsminister Horst Seehofer das Aus unmittelbar bevor. Der NUB-Ausschuss (Neue Untersuchung- und Behandlungsmethoden) verlangte damals erstmals, die aBP aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenversicherungsleistungen zu streichen, „da keine für die Beurteilung entsprechend diesen Richtlinien ausreichenden Unterlagen vorgelegt wurden“.

Dem Verband der Ersatzkassen war ein Aufschub zu verdanken. Zur „Erprobung“ blieb die Methode zunächst einmal als Therapieoption für gesetzlich Krankenversicherte erhalten. Die fällige Auswertung des „Kieler Modellversuchs“ legte Im Dezember 1998 Prof. Enno Christophers, Leiter der Universitätshautklinik Kiel, öffentlichkeitswirksam in einer Pressekonferenz vor. Die empirische Bestandsaufnahme bestätigte eindrucksvoll das breite Anwendungsgebiet der aBP bei einer Vielzahl entzündlicher Hauterkrankungen unterschiedlicher Schwere. Die Kieler Studie wies über tausende von Fällen eine Erfolgsquote von 90 Prozent aus. Die Patienten selbst beurteilten den Behandlungserfolg in sechs von zehn Fällen mit gut bis sehr gut: bei einem Rückfall würden 84% der Patienten diese Art der Therapie jeder anderen vorziehen, so ein weiteres Ergebnis der Begleitstudie.

Noch im Dezember 1998 sprach sich der Vorstandsvorsitzender der Ersatzkassenverbände VdAK/AEV, Dr. Werner Gerdelmann, angesichts der Faktenlage dafür aus, das Verfahren nahtlos in die vertragsärztliche Versorgung aufzunehmen. Um so überraschender die Kehrtwende im Frühjahr 1999. Angesichts der Kassenlage votiert nur drei Monate später eine vom Bundesverband der Ortskrankenkassen getriebene Mehrheit im Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen gegen eine weitere Bezahlung der aBP als GKV-Leistung

Therapeutische Alternative geht verloren

Vom unerwarteten Aus sind tausende von Patienten und rund 750 Behandlungszentren betroffen, in der überwiegenden Mehrzahl in der ambulanten Versorgung tätige Hautarztpraxen. Die Dermatologen verstehen die Welt nicht mehr. Die heilende Wirkung der UV-Strahlung auf photosensibilisierte Haut während und nach einem Bad im Roten Meer kannten schon die Pharaonen. In Europa hat sich die Methode zur Behandlung von chronischer Hauterkrankungen über Jahrhunderte zunächst noch in Heilbädern bewährt.

Das Nein im Bundesauschuss nimmt Patienten und Ärzten eine wichtige therapeutische Alternative. Die Behandlungsmöglichkeiten chronisch entzündlicher Hauterkrankungen sind Ende der 1990er Jahre eng begrenzt, Innovationen Fehlanzeige. Therapiestandard damals sind für leichtere Fälle die blande UV-Bestrahlung und entzündungshemmende Topika, meist Kortison. Hinzu kommt eine zeitaufwändige tägliche Basis-Hautpflege. In mittelschweren bis schweren Fällen erfordern starke Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten in der Langzeitbehandlung eine – oft stationäre – Intervalltherapie mit einem beständigen Wechsel zwischen unterschiedlichen innerlich wirkenden Medikamenten bei neuen Krankheitsschüben.

Bundesweite Protestwelle bis in den Bundestag

Erste spontane Proteste auf das angekündigte Aus zeigen nur eine begrenzte Wirksamkeit. Um Therapieabbrüche zu vermeiden, gestehen die Krankenkasse eine Übergangsphase bis zum 31. Dezember 1999 zu. Der Deutsche Psoriasis Bund (DPB) warnt in einer Presseerklärung vor drohenden Versorgungslücken, sollte die aBP als Therapieoption für gesetzlich krankenversicherte Patienten auf Dauer ausfallen.

Eine Behandlung gegen Kostenerstattung wie sie der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) Landesverband Bayern seinen Mitgliedern empfiehlt, wird von angefragten Krankenkassen abgelehnt. Die Ersatzkassen verweisen auf eine drohende Abmahnung ihrer Aufsicht, des Bundesversicherungsamtes in Berlin. BVDD und Krankenkassen verständigen sich in dieser krisenhaften Lage nach zähen Verbandlungen für die Übergangszeit ab dem 2. Quartal 1999 auf einen Abschlag auf die Vergütung, die auf 46 DM für die asynchrone Phototherapie und auf 64 DM für das voll umspülende Wannenbad abgesenkt wird.

In den Behandlungszentren läuft auf Initiative des Berufsverbandes eine bundesweite Unterschriftenaktion an. Doch der aufkeimende Widerstand kommt zu spät. Am 10. Dezember 1999 bestätigt der damalige „Bundesausschuß Ärzte und Krankenkassen“ – heute: Gemeinsame Bundesausschuß (G-BA) – auf Antrag des Bundesverbands der Allgemeinen Ortskrankenkassen AOK – in aller Form das Ende der Erprobung. Die aBP wird in die Liste jener Methoden eingereiht, „die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen“.

„Die aktuelle Analyse und Bewertung aller Stellungnahmen, der wissenschaftlichen Literatur und sonstigen Fundstellen konnten keinen Beleg für die Wirksamkeit und medizinische Notwendigkeit bei den verschiedenen Indikationen aufzeigen. Untersuchungen zu Langzeitnebenwirkungen der Balneophototherapie lagen nicht vor, obwohl die Methode bereits seit Jahren an Patienten erprobt wird,“ heißt es im Schlußbericht des Arbeitsausschusses „Ärztliche Behandlung“ zur entscheidenden Sitzung.

Der Ausschuß hat im Vorfeld die vorhandene wissenschaftliche Literatur zum Behandlungsspektrum gesichtet. Dazu zählen die schweren Verlaufsformen der Psoriasis und des atopischen Ekzems mittels nicht-synchroner Photosoletherapie ebenso, wie die Therapie der schweren Psoriasis, der Parapsoriasis, der Mykosis Fungoides, der Pityriasis lichenoides und des Lichen ruber mittels voll- oder teilumspülendem Bad in Psoralen-Lösungt und UV-A-Bestrahlung (Bade-PUVA).

Doch keine der zur Begutachtung herangezogenen Studien und Einzelfallbeobachtungen, auch nicht der von Prof. Enno Christophers vorgelegte Abschlussbericht der Erprobung, genügt den Regeln des Bundesausschusses. Die im Zeichen der angestrebten Einsparungen verschärfte Zulassungssystematik verlangt einen randomisierten, möglichst plazebo-kontrollierten Wirksamkeitsnachweis für neue Behandlungsmethoden.

Der BVDD startet eine Informationskampagne. Die Medien greifen das Thema auf. Knapp zwei Wochen vor Ablauf der Beanstandungsfrist führt das ARD-Magazin PlusMinus „einem Millionenpublikum eine herbe Mischung aus Arroganz und Ignoranz der Verantwortlichen vor Augen, die jedem unvoreingenommenen überdeutlich machten, wohin die absurde Fehlentscheidung des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen führen wird,“ so DER DEUTSCHE DERMATOLOGE, die Verbandszeitschrift des BVDD, in einer Nachlese zur Sendung

Eine letzte vage Hoffnung der hautärztlich tätigen Vertragsärzte und betroffener Patienten wird im Februar 2000 enttäuscht: Das Bundesgesundheitsministerium lässt den Beschluss des Bundesausschusses ohne Beanstandung passieren.

Alle weiteren Einwände und von den Medien unterstützten Proteste – von einer Postkartenaktion, über eine Anfrage im DeutschenBundestag bis hin zu einer erfolgreichen Petition an die Adresse der Bundesregierung – laufen letztendlich ins Leere. Immerhin bezeichnet der Petitionsausschuss die Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen als überprüfungsbedürftig und empfiehlt im übrigen eine weitere wissenschaftliche Aufklärung der Wirksamkeit.

Dermatologische Eigeninitiative bringt die Wende

Nahziel des BVDD-Vorstands In dieser insgesamt verfahrenen Situation ist ein neuer, wesentlich kleiner dimensionierter, dafür aber auch rasch auszuwertender neuer Modellversuch. Ein Spitzengespräch mit dem damals neuen Unabhängigen Vorsitzenden an der Spitze des

Gemeinsamen Bundesausschusses, Dr. Rainer Hess, gibt den entscheidenden Anstoß. Hess bietet Zusammenarbeit bei der Entwicklung eines an den Kriterien der evidence medicine auszurichtenden Studiendesigns an.

Eine solche von Ärzten in Eigenregie geführte Studie stellt zu diesem Zeitpunkt in der langen Geschichte des bundesdeutschen Gesundheitswesens ein Novum dar. Der BVDD übernimmt die Overhead-Kosten. Die teilnehmenden Zentren verzichten auf ein Behandlungshonorar und tragen so durch Eigenleistung zur Finanzierung bei.

Im Mittelpunkt der Studie unter wissenschaftliche Leitung von Prof. Ralf U. Peter von der Universitäts-Hautklinik Ulm steht die Psoriasis Vulgaris, eine „Volkskrankheit“ von der in Deutschland rund vier Prozent der Bevölkerung betroffen sind, darunter einige Hunderttausend mittelschwere und schwere Fälle, die einer systemischen Behandlung bedürfen. Pläne die aBP der Neurodermitis in gleicher Weise zu überprüfen, werden zurückgestellt. So wird mit der (Wieder)zulassungsstudie zur aBP die Psoriasis über viele Jahre zur Leitindikation für die Verbesserung der hautärztlichen Versorgung.

Auf den Prüfstand kommen neben der Sole-Phototherapie auch die BadePUVA und die verschiedenen Applikationsformen vom vollumspülenden Wannenbad bis hin zur Folienbehandlung. Der G-BA übermittelt einen Fragenkatalog. Demnach soll die Sicherheit und Wirksamkeit unterschiedlicher Balneo-Phototherapieformen mit dem GKV-Behandlungsstandard – einer bloßen UV-Bestrahlung – und gegen Placebo – Bestrahlung nach einem wirkstoffreien Wasserbad – verglichen werden. Um möglichst rasch Ergebnisse vorlegen zu können, sollen bei diesem neuen Anlauf nicht mehr alle Anwender zum Zuge kommen. Gesucht werden 50-60 Praxen, die 20-30 Patienten je Indikation in die Studie einbringen können.

Die Hoffnung, dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen bereits im Herbst 2001 das Abschlußergebnis zur Überprüfung vorlegen zu können, erfüllt sich jedoch nicht. Zum einen sind die Fallzahlen infolge des langen warmen Herbstes geringer als in anderen Jahren, zum anderen ist die Nachfrage nach dem Aus der aBP als Kassenleistung stark rückläufig. Eine Reihe von Behandlungszentren habe ihre Wannen auch bereits stillgelegt oder ganz abgeschafft, berichtet der für die aBP eingesetzte Sonderreferent des BVDD, Dr. Bernd Salzer im Januar 2002 Leitungsgremien des Verbandes.

Eine bundesweite Werbeaktion bei den Patienten und die von Salzer vorangetriebene Zertifizierung der teilnehmenden Studienpraxen – ein Signal, dass sich der Aufwand für sie auch lohnt – geben dem Projekt den nötigen Schub. Das vorgegeben Ziel, 1000 Patienten in die Studie einzuschließen, wird bis zum Abschluß im Dezember 2003 sogar noch um 241 übertroffen. Die Zahl der teilnehmenden Studienzentren hat sich bis dahin auf 60 erhöht.

Die Auswertung sämtlicher Daten nimmt vier Monate in Anspruch und wird dem Gemeinsamen Bundesausschuß im Herbst 2004 übermittelt. Es zeigt sich, dass die Chance den Hautbefund eines Patienten mit chronisch stationärer Psoriasis um 50 % zu bessern mit PUVA-Bad fast fünfmal so hoch liegt wie mit der reinen UV-B, SUP- oder UV-311nm Bestrahlungstherapie. Bei einer 20%igen Starksole Konzentration liegt dieser Wert um das Vierfache höher.

Versorgungsfragen und Kostenentwicklung im Fokus

Die Versorgungslage chronisch Hautkranker wird im Zuge verschärfter Sparmaßnahmen immer prekärer. Mit Einführung der „Positivliste“ werden die Kosten für eine ganze Reihe von Harnstoff haltigen Präparaten zur Hautpflege im Rahmen der herkömmlichen Erhaltungstherapie nach akuten Entzündungsschüben nicht länger von der GKV getragen.

Noch im gleichen Jahr – 2004 – wird in Hamburg auf Initiative von BVDD und DDG das Competenzzentrum für Versorgungsforschung in Dermatologie und Venerologie (CVDerm) gegründet. Mit dem CVderm gemeinsam entwickeln der Berufsverband (BVDD) und die wissenschaftliche Gesellschaft (DDG) aus den Erfahrungen des aBP-Modellversuchs heraus eine eigenständige Versorgungsforschung. Die Arbeitsergebnisse des CVderm liefern die empirische Grundlage nicht allein für die Darstellung des Versorgungsbedarfs und der Versorgungsleistung des Fachgebiets, sondern zugleich auch für die Entwicklung hautärztlicher Therapiestandards, die den eigenen medizinischen Anforderungen der Fachgruppe gerecht werden.

Die Rückkehr der aBP als Therapieoption in den Katalog der GKV-Leistungen wird begünstigt durch die Kostenentwicklung bei schwereren Fällen chronisch entzündlicher Hauterkrankungen. Ein bis dahin beispielloser Innovationsboom beschert der Dermatologie eine Fülle patentgeschützter neuer Systemtherapeutika. Nach der Zulassung eines ersten Biologikums zur Behandlung mittelschweren bis schweren Psoriasis im Jahr 2004 folgen ab 2008 in immer raschere Folge weitere neue patentgeschützte Substanzen zur Behandlung auch anderer chronisch entzündlicher Hauterkrankungen.

Die Beschlußfassung zur aBP zieht sich bis zum März 2008 hin. Aus methodischen Gründen entscheiden G-BA und IQWiG, das Ergebnis einer weiteren Studie zur synchronen Sole-Phototherapie der Psoriasis nach dem Tomesa-Verfahren abzuwarten, um die unterschiedlichen Therapieansätze in der Zusammenschau bewerten zu können.

Spielball der Honorarpolitik

Ab 1. Juli 2008 kann die aBP als neue Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden, so der Beschluss des G-BA. Sie gilt allerdings nur für die mittelschweren bis schweren Verlaufsformen der Psoriasis. Für alle weiteren Anwendungsgebiete der aBP bewertet der Gemeinsame Bundes-Ausschuss (G-BA) die Datenlage auch 2008 weiterhin als unzureichend.

Die Vergütung der neuen Leistung bleibt weit über den 1. Juli 2008 hinaus offen und wird zum Spielball in der Auseinandersetzung zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung um einen betriebswirtschaftlich kalkulierten Orientierungspunktwert. Die KBV fordert 5,11 Euro-Cent, die Krankenkassen gestehen lediglich rund 3,5 Cent als kalkulatorische Grundlage zu.

Solange keine GKV-Vergütung vereinbart worden ist, können die noch verbliebenen rund 240 Anwender in dieser Übergangsphase privatärztlich gegen Kostenerstattung abrechnen. Der Berufsverband empfiehlt bis auf weiteres nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) analog der Bestrahlung Neugeborener (Ziffer 566a, mit Steigerungsfaktor ca. 52 – 55 Euro) je Sitzung in Rechnung zu stellen.

Die Versicherten haben gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Kostenerstattung als GKV-Leistung. Eine Reihe von Krankenkassen übernehmen die GoÄ-Rechnung voll und ganz, andere nur einen Teilbetrag. Erst im Sommer 2010 kommt es im Bewertungsausschuß zu einer Wende. Die neu geschaffene Gebührenordnungsposition 10350 wird mit 1125 Punkten einmal am Behandlungstag außerbudgetär vergütet. Darin enthalten sind sämtliche Kosten.

Dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zufolge ist die aBP-Behandlung auf höchstens 35 Einzelanwendungen beschränkt. „Ein neuer Behandlungszyklus kann frühestens sechs Monate nach Abschluss eines vorangegangenen Behandlungszyklus erfolgen,“ heißt es in der Legendierung.

Noch im gleichen Jahr – 2008 – entstehen unter dem Dach des Psoriasisnetzes Deutschland die ersten regionalen Versorgungsnetze, 2009 auch in Nordbayern. Ihr gemeinsames Ziel ist in der regionalen Zusammenarbeit die Patientenversorgung nach dermatologischen Standards darzustellen ud zu verbessern. Die ambulante Belneo-Phototherapie hat in diesem Konzept ihren festen Platz als Angebot entsprechend eingerichteter Zentren.

Für die mittelschwere bis schwere Neurodermitis erfolgt eine Neubewertung der Wirksamkeit erst 2020 auf der Grundlage eines schon im September 2013 nach 42 Monaten Laufzeit erfolgreich abgeschlossenen Modellversuchs der KV Bayern. Für seltenere entzündliche Hauterkrankungen mit schweren Verläufen wie Mykosis Fungoides, Pityriasis lichenoides und Lichen ruber ist bis heute keine neue allgemeinverbindliche Regelung zur aBP als GKV-Leistung getroffen worden.